PRURIT ET CHOLESTASEالحكة عامة و تراكم المركبات الصفراوية في الكبد خاصة

الحكة عامة و تراكم المركبات الصفراوية في الكبد خاصة

الحكة عرض و ليست مرضا، في حد ذاتها.و الكلمة شائعة و متداولة بين عامة الناس.وليس من أحد لم يحك جلده، مرة أو مرات في اليوم.و كذلك تفعل الحيوانات و الطيور مع سائر الكائنات الحية. و منها من تتمرغ فوق الأرض أو تحتك بالأشجار أو تستعمل أطرافها أو أسنانها ، لعلها تتخلص من هذه الظاهرة المحرجة. و لقد لجأ بعض مربي الماشية الى صنع آلات تمر عبرها الأبقار لتحك جلدها.فوق الأرض او تحتك بالأشجار،أو تستعمل أطرافها ،أو أسنانها، لعلها تتخلص من هذه الظاهرة المحرجة. ولقد لجأبعض مربي الماشية الى آلات تمر عبرها الأبقار لتحك جلدها.

    فما هو سر الحساسية،يا ترى؟و ما عسى أن تكون مصادرها؟هل لها ارتباط بعوامل باطنية أو خارجية؟ثم كيف يتأتى تفاديها و علاجها؟

         الحكة حاسة توجد في ملتقى طرق عدد عديد من الاختصاصات: كأمراض الجلد والغدد و أمراض الدماغ و الأذن مع الحنجرة و العيون، و كذلك أمراض الجهاز الهضمي و الطب الباطني و أمراض الكلي و الأمراض النفسانية و أمراض السرطان و الدم بالإضافة إلى عدد غير قليل من الحساسيات...هكذا و دواليك...إن اللائحة طويلة.

  نحن،في هذا العرض الوجيز،بصدد الحديث عن نوع نادر من الحكة إلا و هي الحكة الناتجة عن تراكم الإفرازات الكبدية prurit cholestatique.فما هي علاقتها بالكبد؟ و كيف يتم علاجها؟

   و لكي نتجنب تعقيد فهم الموضوع على العامة، فإننا سنكتفي، فقط، بسياق ما تبقى من أنواع الحكة

   قد يكون للحكة و الألم عامل مشترك. فكلاهما يتبلوران عن سبيل الأعصاب الموجودة في الجلد ،غير أن للحكة مراكز سطحية في الجلد، بينما يكون الألم سطحيا و داخليا. و عندما تفاجئنا الحكة ،نهرع إلى محلها لكي نتخلص منها، بيد أن الأمر يصبح غير ذلك حينما يتعلق رد الفعل بالألم.ودلك يرجع لدماغنا، الحاسوب المنذر،الذي ينبئنا بالرد السريع عن الخطر، فنبتعد عن التعرض للألم ،عسانا أن لا نزيد الطين بلة. و لقد أثبتت الأبحاث العلمية أن مركز الألم يوجد في الجهاز العصبي المركزي بينما للحكة علاقة بالعمود الفقري. و لعل الحكة ظاهرة ايجابية لأنها تقي الجلد و تندره بمخاطر باطنية أو خارجية قد تلحق به. و هي تبرز كلما تعرض الجلد لأدى مؤد مثل مادة الهيستامين أو أي مادة أخرى مسئولة عن ردود الفعل.

  يعرف تراكم المركبات الصفراوية في الجسم بعطب في نقلها من الكبد إلى الأمعاء، فتتكاثر في الدم.و قد يكون لظاهرة نقصان الإفرازات داخل الأمعاء علاقة بباثولوجية الخلايا أو المجاري الصفراوية داخل الكبد أو خارجه . داخل الكبد تعني القنوات الكائنة فوق نقطة تجمع القنوات العليا . وتهم الأمراض التي تتبلور بأعراض تراكم الأحماض الصفراوية، المجاري الدقيقة و الغليظة. 

  و إن الحكة المصحوبة أو الغير المرافقة باليرقانictére قد تصبح عرضا من أعراض تراكم الأملاح الصفراوية في الدم.

   نعم، إن للحكة الكبدية علاقة متينة بالإفرازات الصفراوية التي تتراكم داخل مجاري الكبد، و خاصة الأملاح الصفراوية bacides iliaires،التي تتكاثر نتيجة الأمراض الكبدية المزمنة المعروفة بمضاعفاتها كاختلال وظائف الكبد . و من أسباب الإفراط في مقادير الأملاح في الدم : انسداد المجاري الصفراوية داخل أنسجة الكبد و ركود المركبات الصفراوية داخل الكبد و بعض العقاقير الطبية بالإضافة إلى تليف أو تشمع الكبد أو إصابة أنسجة الكبد ببعض الفيروسات المزمنة ، أو نتيجة لبعض الأمراض المعوية المزمنة مثل داء كرون أو التهاب القولون ألنزيفي أو الكبد ألدهني أو التصلب الابتدائي للمجاري الصفراوية أو بعض التشوهات الخلقية النادرة مثل انسداد أو انعدام القناويات الكبدية التي ليس لها دواء إلا بزرع الكبد ، أو داء كارو ليmaladie de Caroli .

يتم الكشف على إمراض القنوات الدقيقة بأخذ عينات من الكبد. أما الكشف على المجاري الغليظة فيعتمد على الفحص بالكولانجوكرافي و الكولانجوارم cholangio irm ou bili irm و غيرها من تقنيات التصوير، و التي يفوق استعمالها جودة الكشف بأمواج الصوت échographieالمصحوب او الغير مصحوب بالمنظارendoscopie digestive.

  إن التحليلات الطبية ضرورية للكشف على أسباب الحكة الكبدية. 

   و لعلاج أمراض الكبد، تلوح اليوم في الأفق طلائع نجاح، و مع ظهور كل سنة حلم أقوى. نتصدى لعلاج حكة الكبد المزعجة بأدوية فعالة: مادة الكوليستيرامين أو الكيس ترون 4غ ’الذي تقل فعاليته أو تنعدم في حلة تراكم كثيف للأحماض، لعل ذلك مربوط بإعاقتها عن الوصول إلى الأمعاء. و يجب أن يتناول الدواء مع الماء أو عصير الليمون، بصفة تصاعدية و أن لا نتزاوج مقاديره 16غ في اليوم. توصف علبة واحدة.2/1 ساعة قبل وجبة الفطور، ثم علبة 2/1ساعة قبل أو بعد قبل وجبة الغداء و أخيرا علبة قبل أو بعد وجبة العشاء بنفس التوقيت. و يجب تناول أي دواء آخر بساعة أو ساعتين قبل الكيس ترون أو أربع ساعات بعد تناول عقار الكيس ترون. و يعد هدا أول درجة في علاج الحكة الصفراوية.

   و في حالة التشميع الصفراوي يتم العلاج بواسطة عقار حامض اورسودياوكسيكوليك acideursodésoxycholique بمقدار 13 إلى 15مغ لكل كلغم وذلك بدون انقطاع.

  و في بعض الأحيان تجوز إضافة مضادات الهيستامينhistamine إلى دواء الكيس ترون questran.

   و عندما يبات داء الصفراوي أكثر صرامة ن فان اللجوء إلى دواء الريفامبيسينrivamycine يكون حتميا. وذلك بمقدار 150مغ يوميا تقريبا.

   أما اللجوء إلى استعمال الضوء أو غيره من طرق العلاج فيبقى نادرا.

أما الحكة العصبية فتصيب الظهر أكثر من أجزاء الجسم الأخرى.

فهي ذات منشأ نفسي و ليست عضوية أو فيزيولوجية. و قد يصبح عسيرا تشخيصها، ما دام المصاب يتعمد إخفاء أسراره و مشاكله الشخصية.

   و لحكة الشعر علاقة بالأوساخ و الحشرات مثل القمل و غيره من الكائنات الصغيرة ،مهجرية كانت أو مرئية للعين المجردة.و تزول باختفاء القشرة من الشعر.

   و لحكة الأذن ارتباط بفطريات عديدة تجد بيئة ملائمة داخل الأذن كالظلمة و الرطوبة نتيجة وجود المادة الشمعية التي تعتبر حاجزا محافظا على سلامة الأذن.

و نكتفي باستدراج سريلبعض أنواع الحكة الجلدية مثل الحكة الناتجة عن السباحة في المياه البحرية أو الناتجة عن الحرارة أو البرودة...و كدك الحكة المتولدة عن حشرات ذات جرب الحيوانات أو أنواع القراد. 

   و جدير بالذكر الحكة الناتجة عن الأمراض الدموية مثل فقر الدم نتيجة نقصان في مادة الحديد أو أنيميا البحر الأبيض التي تدعى بالتلاسيمي ، كما تكون الحكة عرضا لأمراض سرطان الدم مثل مرض هوجكن أو داء سرطان الدم الأبيض أي الوكيميا .

   و للديدان المعوية كذلك حظ في اندلاع الحكة كديدان الأسكاريس و الأنكلاميستوما و الديدان الخيطية الفيليارياسيس ...هكذا و دواليك.

   ولا ننسى ذكر الحكة التي تصيب المرأة الحامل أو بعد الوضع. و لها علاقة بهورمونات الحمل المسئولة عن ركود افرازات الكبد.

  و كذلك نتلو حكة الجلد التي تصيب الصغار في مرحلة الطفولة المبكرة و هدا النوع من الحكة يعد وراثيا

 www.docteuramine.com

 

 

GROSSESSE-PRURIT-CHOLESTASE GRAVIDIQUE-الجديد في تراكم الدهنيات أو ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل في غضون سنة 2011م

الجديد في تراكم الدهنيات أو ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل في غضون سنة 2011م   تعد ظاهرة الكوليستاز التي تتعرض لها السيدات خلال الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل ، حالة عادية تختفي مباشرة بعد الإنجاب l’accouchement. و تشمل ظاهرة الكوليستاز أعراض الحكةle prurit و ارتفاع الأنزيمات الكبدية lestransaminases hépatiquesالمصحوب بتصاعد مقادير الحوامض الصفراوية les acides biliaires أثناء فترة الصيام le jeun ، أكثر من 11 méga mol / l . ثم تتراجع المقاييس و تعود الأمور لحالها العادي بعد الوضع. غير أن ظاهرة الكوليستاز هاته قد تختلف نسبتها وفق اختلاف بعض الأجناس البشرية كما يبدو الحال بين سكان أمريكا الجنوبية ، حيث تتراوح النسبة ما بين 0.01 و 30%.

   وتتنوع الأسباب ما بين عوامل وهرمونية و جينية و بيئيةcauseenvironnomentatale .

   و ترتفع حالة الكوليستاز وفق ارتفاع نسبة الولادة كما هو الحال أثناء تعدد الإنجابchez les multiparesو بقدرما تفوق نسبة الحوامض الصفراوية les acides biliaires نسبة 40 mmol ، بحد ما تتكاثر المضعفات الملحقة بالجنين و خاصة منها حالة الإنجاب قبلالأوانla prématurité. و هكذا قد تتراوح نسبة وفاة الجنين داخل الرحيم   la mort in utero نسبة تربو عن 1 أو 2%. و ليس لدينا اليوم دليل يساعدنا على الإدراك الدقيق  ينبئنا باحتمال توقع الحدث. و لقد اعتاد الأطباء أن يحدثوا اندلاع الإنجاب déclenchement de l’accouchement ما بين أسبوع 37 و 38، ابتداء من يوم اختفاء العادة الشهرية aménorrhée. غير أن الفائدة من هذا القرار لم تحصل بعد على التأكيد.  

   تعالج ظاهرة الكوليستاز بعقار الأورسوديزوكسيكوليكacideodesoxycholique الذي يتصدى لعرض الحكة  و يصلح الاضطرابات البيولوجية لدى الأم و يخفض من التعرض لخطورة الإنجاب المبكر.

      و تعد ، بجانب الحمل، ظاهرة الكوليستاز شائعة أثناء التعرض لبعض الأمراض مثل التهاب الكبد "س" hépatite chronique C و التشمع الكبديlacirrhose و الحصى الصفراوي

la lithiase biliaire .

      الموضوع  : تنجم ظاهرة الكوليستاز عن تراكم الدهنيات في الدم ، حينما تفوق مقادير الحوامض الصفراوية أكثر من 11ممول في اللتر ، خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة للحمل لتدرك ، مباشرة بعد الإنجاب مقاديرها العادية. و قد يحتمل أن يعرض الكوليستاز الجنين للخطورة.

         تقسيم و آليات كوليستاز الحملle mécanisme   :

   يختلف الكوليستاز مع اختلاف الأجناس و البلدان. تتكون الدهنيات و تتراكم داخل الخلايا الكبدية . و يعتقد أن لها ارتباط بشتى العوامل الهرمونية و الجينية. و إن للهرمونات النسوية تدخل ، و لو جزئي، في اندلاع ظاهرة الكوليستاز عن سبيل إحباط أنشطة العوامل المسئولة عن العبورداخل القنوات الصفراوية الدقيقة l’activitédes transporteurs canaliculaires.كما يشهد على ذلك تزامن اندلاع ظاهرة الكوليستاز مع الارتفاع الهرموني أثناء مرحلة الحمل. و تعظم نسبة الكوليستاز أثناء تعدد الإنجابgrossesses multiples و الحمل بالتوأمينgrosses gémellaires . و تظل النسبة ضئيلة، لا تتجاوز 1, 3% خلال الحمل العادي.

   حينما ترتفع الهورمونات لتصل أوجها ، يؤدي ذلك لخطورة تطور الكوليستاز الى أعلى قمة، أثناء تناول الأقراص المضادة للحمل أو أثناء مرحلة التبييضpérioded’ovulation لدى الإناث اللائي سبق لهن التعرض سلفا لحالة كوليستاز الحمل.

   و إن أقصى حالة لتطور الكوليستاز تحصل لمن سبق لهن أن تلقين العلاج بعقار الأوتروجيستون رUtrogestan R أثناء مرحلة الحمل.

   و لقد أكدت التجاري بال

طبية مؤخرا إحباط العوامل المسئولة عن عبور المواد الصفراوية، حيث تم ذلك التأكيد بواسطة هرمون المرأة.

   تتطور ظاهرة الكوليستاز داخل الخلايا الكبدية ، وتنجم عن تنجم عن شتى العوامل الهرمونية و الجينية.

   تتكاثر أعراض الحكة  أثناء الحمل المصحوب ببعض الأمراض الجينية المتعلقة بعطب وظيفة العوامل المسئولة على نقل المواد الصفراوية ( ملازمة السائل الصفراوي أو المرار السميكla bile épaisse  و داء بيلير BYLLER )

      كشف ظاهرة الكوليستاز أثناء مرحلة الحمل  :

   حينما تندلع لدى السيدة الحامل حكة مصحوبة بارتفاع الأنزيمات الكبدية و بدون وجود يرقان ictère، حينئذ يغدو اللجوء للكشف أمرا قائما.

   و إن انجاز كشف الكبد يمسي ضروريا كلما برزت اضطرابات كبدية في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل، مثل التهديد بالإنجاب المبكر menace d’accouchement précoce  و عناء الجنين souffrance fœtale , / أو الوفاة داخل الرحيم mort in utéro . حالات تحتم كلها اللجوء لفحص الكبد.

   لا يقترن صنف الحكة الناجمة عن ظاهرة الكوليستاز بأية إصابة جلدية باستثناء الآثار الغير خصوصية،التي تتركها الأظافر عقب عمليةالحك grattage.

   و سوءا سبقت الحكة أو تلت الاضطرابات البيولوجية الكبدية، فان إعادة التحاليل تغدو جديرة في حالة الشكوك.

   تندلع الحكة منفردة و غير مصحوبة بعرض اليرقان ictèreبنسبة تربة عن 90%. و إن بلورة اليرقان تعد منبها بوجود إصابة مزمنة مقترنة الكوليستاز. و ليس نادرا أن يفوق ارتفاع الأنزيمات الكبدية 10 المرات بالنسبة لمقاييسها العادية.

   و حينما تبرز الحكة منفردة غير مصحوبة بارتفاع الأنزيمات، يضحى اللجوء لفحص الحوامض الكبدية les acides biliaires، أثناء الصيام à jeun، أمرا إجباريا. و تعد مصداقية الكشف مفيدة كلما ارتفعت المقادير أكثر من 10 ممل في اللتر.

   يأخذ بعين الاعتبار فحص أنزيم إلجاما ج ت la Gamma GTبنسبة 50%. أما فحص الفوسفتاز القلوية phosphatases alcalines فلا يكتسي أهمية في كشف الكوليستاز لأن ارتفاعه يرجع لأصول لها ارتباط بالحبل السري...origine placentaire، حيث تظل المقادير مرتفعة طيلة مدة الحمل.

   كما ترتفع مقاييس البيليروبين  بنسبة متواضعة ، لا تفوق أبدا 35 ميجا مول في اللتر.

   و بقدرما تفوق المقادير الدموية للحوامض الصفراوية 40 ميجا مول في اللتر، بحدما تبرز المضاعفات على مستوى الجنين . و ضمنها حالة الاختناقla souffrance fœtale  و الإنجاب المبكر accouchement prématuré و تعفن السائل الميكوني le liquide méconial .

   لائحة التحاليل الملزمة في حالة الشكوك في ظاهرة الكوليستاز:

Transaminases, G-GT, bilirubine totale, acides biliaires à jeun, TP, facteur V, TCA, NFS, plaquettes, glycémie à jeun, uricémie, créatininémie , recherche de Schizochytes , heptoglobine , LDH , sérologie virale : Ac anti VHC , AgHBs ( même si cet examen a été réalisé pendant la grossesse ,se méfier toujours d’une contamination récente en l’absence d’une vaccination efficace) , IgM anti VHA

           الأهداف من الفحوص:

1-التأكد من حالة الكوليستاز لدى المرأة الحامل ( بعد استثناء الأمراض المحتمل اقترانها مثل التهاب داء "س"hépatite C  و الالتهاب الكبديالمناعيhépatite auto-immune  و تشمع الكبدla (cirrhose

2-  استثناء الأمراض الكبدية الخطيرة التي تصيب السيدات في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل مثل ملازمة هللب le syndrome de HELLP و التدهن الحاد stéatose aigue . لا يبرز عرض اليرقان أو فشل الخلاياالكبدية  insuffisance hépatocellulaire أثناء الإصابة بكوليستاز الحمل.

   أما الحكة فقد تسبق أو تعقب ملازمة هللب  syndrome deHELLP  أو حالة التدهن الحاد.

3-  استثناء احتمال وجود حاجز على مستوى القنوات الصفراوية يتطلب موقفا خاصا.

   إن الهدف من الفحص بالأمواج الفوق الصوتيةهو بلورة توسيع الأنابيب الصفراوية  و البحث عن الحصى الصفراوي  

و أخيرا ، لا يعتقد ضروريا الكشف بواسطة الخزعات الكبديةbiopsieshépatiques .

   مضاعفات ظاهرة الكوليستاز لدى المرأة الحامل:

على مستوى الأم: حينما يشتد عرض الحكة و يبلغ أوجه ، فليس غريبا أن يحرم الحامل، في بعض المواقف، من طعم النوم ، و ربما تؤول الحالة الى التخلي عن الحمل و اللجوء للإجهاض.

   و حينما يغدو الكوليستاز شائعا وسط بعض العائلات، يجب اقتراح اللجوء لفحص الحوامض الصفراوية  بداية من مستهل الشهر الرابع للحمل ، قصد العلاج بواسطة عقار حامض الديزوكسيكوليك acide désoxycholique, ذلك قبل أن تبرز الحكة. و نستدرج معظم الأمراض الشائعة لدى النساء اللائي تعرضن سلفا لحالة الكوليستاز أثناء الحمل: الحصى الصفراوي، التهاب داء "س"، التشمع اللاكحولي  التهاب البنكرياس و الأمراض الصفراوية les maladies biliaires.

   على مستوى الجنين: يحتمل أن تخلف ظاهرة الكوليستاز وفاة الجنين فيالرحيم mort in utero . غير أن آلية هذا الحدث لا زالت ضبابية و تفتقر لمزيد من التوضيح. و ضمن المعتقدات الشائعة، فان تراكم الحوامض الصفراويةles acides biliaires   على مستوى حبل الأوعية الدموية و السائل الأمني وكي le liquide amniotiqueيحتمل أن يساهم في تسمم الجنين ( تسمم القلب) أو يحدث اضطرابات وظيفية على مستوى أوعية الحبل السري  les vaisseaux cordoniquesأو تمس وظيفة العواملالمسئولة على العبور تجاهالحبل السري les transporteurs placentaires. و كذلك يعد حادث الإنجاب المبكرlaprématurité  شائعا أثناء التعرض لحالة كوليستاز الحمل . غير أن الحدث لا يقع ما دامت مقادير الحوامض الصفراوية أقل من 40 ميجا مول في اللتر. و يجب أن يسبب الطبيب اندلاع الإنجاب في حالة ارتفاع المقاييس، تفاديا للمضاعفات التي تربو نسبتها عن 25% من حالات الإنجاب المبكر.

       العلاج:

يوفر العلاج بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك الذي يعتقد عالية الفعالية تجاه عرض الحكة الناجمة عن الكوليستاز  و الفحوص الكبدية و خطورة الإنجاب المبكر. كما تمتد فعالية العقار كلما تراكمت الحوامض الصفراوية على مستوى الم و السائل الأمنيتيكي و دم الحبل السري . و يتيح العقار كذلك تمديد مدة الحمل و تخفيض حالات الإنجاب المبكر. و تسلم للمرأة وصفة العقار كلما برز الكوليستاز قبل الأسبوع 37 من الحمل و في غياب وجود أعراض معانات الجنين absence de signes de souffrancefœtale . و يجب أن يشرف على المراقبة الطبية الطبيب المختص في الولادة، مرتين في الأسبوع على الأقل ( فحص الأم و دقات قلب الجنينrythmecardiaque fœtalو أخذ معدل دقات قلبه) . و تظل استشارة الطبيب المختص في أمراض الكبد ضرورية بعد الإنجاب للتأكد من استثناء من الأمراض الكبدية المزمنة. و يظل احتمال وجود إصابات من أصول جينية، خاصة حينما تستديم الحالة بعد الإنجاب، قائما في حالة التأكد من غياب الالتهابات الكبدية.

      النقط المهمة:

1-    يحدث كوليستاز الحمل ( من أصول كبدية) في الثلث الأخير من مدة الحمل.

2-    و تتعدد أسباب الكوليستاز ما بين وهرمونية و جينية و بيئية

3-    كلما فاقت مقادير الحوامض الصفراوية 49 جامامول في اللتر في الدم برزت خطورة المضاعفات مثل الإنجاب المبكر  أو تلحق بالجنين أضرار كفشل التنفس la détresse respiratoire ، الذي تستحال معرفته مسبقا و كذلك مضاعفة وفاة الجنين داخل الرحيم.

4-    و حينما تسود الشكوك حول مصداقية الكشف، يتحتم ، أولا و قبل كل شيء، التأكد من عدم وجود ملازمة هللب syndrome de HELLP أو حالة التدهن الحاد أثناء مرحلة الحمل. و كذلك الأمراض الكبدية المزمنة كالتهاب "س" و الحصى الصفراوي.